焦政办〔2017〕98号

焦作市人民政府办公室

关于开展医疗保险精准扶贫托底救助工程

试点工作的通知

各县（市）区人民政府，市城乡一体化示范区管委会，市人民政府各部门，各有关单位：

为进一步完善我市困难群众大病补充医疗保险制度，防止一人患病、全家返贫问题发生，经市政府研究，决定开展医疗保险精准扶贫托底救助工程试点工作，现将有关事宜通知如下：

一、实施对象与试点范围及期限

（一）实施对象。对具有我市户口、参加我市城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口，给予医保精准扶贫托底救助重点支持（以下简称“医保精准扶贫对象”）。

（二）试点范围。在温县、武陟县进行试点，支持条件成熟的县（市）区参照本通知自筹资金自行试点。

（三）试点期限。2017年7月1日至2018年6月30日。

二、待遇标准

（一）门诊。医保精准扶贫对象在门诊治疗，符合省、市规定的34种重特大疾病和重症慢性病，经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，其门诊合规费用全额报销。

1. 省规定的10种门诊重特大疾病：终末期肾病、血友病、慢性非粒细胞性白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤。

2. 市规定的24种门诊重症慢性病：恶性肿瘤（不含非小细胞肺癌：肿瘤表皮生长因子受体〔EGFR〕敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗和接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗）、异体器官移植、慢性肾功能不全（不含终末期透析治疗）、糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病）、高血压Ⅲ期、急性脑血管后遗症、肝硬化、帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、精神分裂症、股骨头坏死、硬皮病、丙型肝炎、支架术后、混合性结缔组织病、干燥综合征、冠心病（非隐匿型）、结核病（免费项目除外，不含耐多药结核病）、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病。

（二）住院。医保精准扶贫对象住院治疗疾病者，年度住院费用经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，对在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院的，其个人负担的住院合规费用全额报销；在县级和市级定点医疗机构住院个人负担总费用累计达到一定金额的（具体金额标准由试点县提出，报市人力资源社会保障部门统一核定），其合规费用全额报销；在省级以上定点医疗机构住院的，原则上不使用医保精准扶贫资金予以报销。个人负担总费用，包括个人住院负担比例合规部分和基本医疗保险起付线、大病保险起付标准、困难群众大病补充医疗保险起付标准等合规费用以及自费费用。

三、资金筹集与使用

根据建档立卡贫困人口参保人数，按人均不低于140元标准筹集医保精准扶贫资金，市财政按照每人28元对试点县进行补助，补助时间暂定为一年。非市定试点县（市）区，市财政暂不予补助。困难群众大病补充医疗保险结余资金，可列入医保精准扶贫资金累计结转使用。各级财政每年将医保精准扶贫资金列入年度预算，实行财政专户管理。资金不足或结余过多，应及时调整筹集标准或由县级财政对资金不足部分予以补足。每年12月底，市财政部门负责将市本级和各县（市）区筹集的医保精准扶贫资金，一次性转入托管商业保险公司账户；次年9月底之前，医保经办机构、财政部门和商业保险公司共同负责对资金使用情况进行清算评估；除去用于患者实际支付费用、商业保险公司运营费用（总筹资额的3%），剩余资金转入财政专户，累计结转使用。如果一个年度内理赔支出超出筹资额，3%（含）以内部分由商业保险公司承担，3%以外部分使用累计结余资金进行补充，不足部分经市政府批准后给予补贴或对投保标准进行调整。对于由商业保险公司自身原因造成的多赔或者超赔，相应支出由商业保险公司承担。

四、经办管理与服务措施

（一）经办管理。

1. 医保经办机构负责协调指导商业保险公司、定点医疗机构等全面落实医保精准扶贫政策，对符合省定10种门诊重特大疾病的患者及时登记备案，对符合市定24种门诊重症慢性病的患者及时组织专家鉴定。

2. 医保经办机构委托商业保险公司监管定点医疗机构的医疗行为，审核相关费用，严格控制自费药品和其他自费项目的使用，配合做好医保精准扶贫对象门诊、住院日常服务工作。监督过程中发现问题要及时上报，并充分利用智能审核和监控手段，按月审核病历资料等，防止发生过度医疗、弄虚作假现象。按照《河南省政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》（豫政办〔2016〕196号）规定，基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构承担，不得计入医疗总费用。

3. 首诊基层定点医疗机构负责为辖区医保精准扶贫对象办理医保精准扶贫资金的费用报销、就医服务和建立双向转诊转院绿色通道，指定专人及时申报医保精准扶贫对象所发生的医疗费用。签约医生负责为医保精准扶贫对象量身定制治疗方案。

（二）服务措施。实现门诊医保精准扶贫对象在社区卫生服务中心、乡镇卫生院签约率达到100%的目标，即每个门诊医保精准扶贫对象都有自己的家庭医生和首诊基层定点医疗机构，促进分级诊疗制度落实。村卫生室协助乡镇卫生院做好签约服务等工作。首诊基层定点医疗机构负责提供以下服务：

1. 负责本辖区内门诊医保精准扶贫对象与家庭医生的签约工作，确保不漏一个，并定期上门送医送药。

2. 邀请上级医院专家每年为患者诊疗不少于两次，及时调整治疗方案，确保治疗效果。

3. 建立绿色通道，及时为本辖区符合条件、需要向上级医院转诊转院的医保精准扶贫对象办理相关手续，并对患者的住院治疗方案进行跟踪管理。对病情稳定、符合下转条件的患者，及时安排接收转院治疗。

4. 每年对所有医保精准扶贫对象建立健康档案。健康档案包含签约居民的健康、疾病、就医、社保理赔等信息。利用健康档案，开展整体及个体健康评估，实现分类管理，做好健康干预，减少疾病发生，提高健康素养。

5. 对在首诊基层定点医疗机构住院的医保精准扶贫对象，由医院医护人员和家属共同做好康复期间的治疗和养护。

6. 对在家庭康复疗养的医保精准扶贫对象，设立家庭病床，由签约医生上门服务，指导用药治疗，与家人共同做好居家治疗和养护。

7. 对在养老院康复的医保精准扶贫对象，由签约医生上门服务，指导用药治疗，开展医养结合服务。

五、责任分工

（一）人力资源社会保障部门要与商业保险公司签订承办合同，明确双方的责任、权利和义务。对医保精准扶贫资金兑付的待遇，先每季度兑付一次，逐步发展为及时兑付，每年6月底总结算。人力资源社会保障、财政和审计部门负责监督医保精准扶贫资金的筹集、使用情况，并可聘请第三方机构监督、评估使用效果。

（二）扶贫部门负责对建档立卡人员的身份进行动态精准识别、认定，并于每季度末将人员名单及时送交人力资源社会保障部门，确保新纳入的建档立卡贫困人员能及时享受相应医保待遇。

（三）民政部门负责做好医疗救助与医保精准扶贫工作的衔接，并做好慈善基金对医保精准扶贫对象非合规费用的救助工作。

（四）卫生计生部门负责做好先住院后付费制度的落实，调整扩大基层医疗机构的药品品种，规范医疗机构的医疗行为，指导医务人员合理施治，降低自费项目的使用比例，严格控制医疗费用的不合理增长。

（五）医保经办机构负责核定医保精准扶贫对象费用报销的人员名单，并对服务建档立卡贫困人口的基层医疗机构医疗质量以及相关指标进行专项考核，考核内容由试点县（市）区另行明确。

（六）各级定点医疗机构要按照医保支付方式改革的要求，认真落实好按病种、按人头付费，切实减轻建档立卡贫困人员的就医负担。

六、其他事项

温县、武陟县在试点工作中如遇到重大问题，要及时向市政府报告。试点工作结束后，市人力资源社会保障部门负责组织财政、扶贫等部门对试点情况进行评估，形成工作报告报市政府研究，逐步在全市推开。温县、武陟县以及自行试点的县（市）区，要制定实施方案或细则，报市人力资源社会保障部门备案。

                                        2017年10月22日